[응급실]

• Main fluid

Case 1. F/65 요양원에서 지내는 환자로, 환자가 내원일 오후부터 시작된 Fever, sputum, dyspnea 있어 응급실 내원함. 요양원에서 suction 및 O2 apply 하였으나 증상 호전 없었다고 함. P/Ex 상 CBS w/ rales 소견 보임. Pneumonia 진단 하 X-ray, lab, EKG, influenza, covid-19 RAT, IV hydration & Sx. control 진행하였으며, RLLF pneumonia 확인되어 O2 요구량 높아 입원 치료 권유하였으나, 보호자들 입원치료 강력히 거절하여 항생제 정맥 주사 후 경구 항생제 처방하여 퇴실하였다.

• Routine Lab: CBC profile 6종+Chemistry 16종, 심근 효소(CK-MB, Troponin I)VBGA, lactic acid(c3850)
• 기능 검사: Chest AP Portable, EKG, Influenza A B COVID 19 동시간이검사(d6630)
• 배양 검사: 가래 배양 검사 실시. sputum(b4141s1), gram(b4101)
• Main fluid: 0.9% N/S 500mL
• Sx. control: 아세트펜(faap1), O2 apply
• Antibiotics
  • 레보플록사신주 750mg(flevo75) 1A
  • 타조락탐주 4.5g(itbt4.5) 1A(fns1 mix)
• 퇴원약
  • 써스펜 650mg(aap6) 3T #3 5 days
  • 파모티딘정 20mg(fmt1) 2T #2 5 days
  • 뮤테란 캅셀 200mg 3T #3 5 days
  • 크라비트정 500mg 1T #1 5 days: levofloxacin

[병동]

• V/S check q 8hr

• 식이

  • NPO → 콤비플렉스(central, 장기간 정맥영양) or 페리올리(peripheral, 1-2주 정맥영양) 처방
    • 의식 저하 또는 연하 곤란(stroke, CNS infection)이 있는 경우 → 흡인 위험이 높음.
    • 중증 폐렴으로 인한 패혈증: 장기 혈류 감소 및 위장관 운동 저하
    • High-Flow 적용 중이거나 기계 환기 환자
    • 동반된 위장관 증상: N/V, 복부 팽만 등
    • 전신 상태의 불안정: 급성 신부전, 다발성 장기부전, 전해질 불균형 등.

• Main fluid

  • 김덕희 과장님은 거의 다 플라스마솔루션에이주: 플라스마솔루션에이주는 폐렴 환자에서 전해질 균형, 산염기 균형 유지, 혈역학적 안정성 측면에서 다른 수액에 비해 장점이 많음

    • 플솔은 저칼륨혈증교정, 대사성 산증 교정 등의 장점이 있음.

      수액	적합한 상황	주의사항
      플라스마솔루션에이주	대사성 산증, 패혈증, 전해질 균형 유지가 필요할 때	고칼륨혈증 위험 환자에서는 주의
      생리식염수 (0.9% NaCl)	저나트륨혈증 교정, 초기 볼륨 보충	고염소성 대사성 산증 유발 가능
      젖산링거액	산염기 균형 유지, 초기 볼륨 보충	간부전 환자에서는 젖산 대사 주의
      알부민	패혈증, 저알부민혈증 동반 시	고비용, 특정 상황에서만 사용

• Antibiotics

  구분	1차 항생제	대체 항생제	병원체 의심	투여 경로	기타 고려사항
  경증 (CAP)	- 아목시실린 ± 클라불란산

  • 아지트로마이신 (매크롤라이드)
  • 독시사이클린 | - 레보플록사신
  • 목시플록사이신 | - Streptococcus pneumoniae
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Chlamydia pneumoniae | PO | - 지역 내 내성률에 따라 선택 | | 중증 (CAP) | - 세프트리악손 + 아지트로마이신
  • 퀴놀론 (레보플록사신, 목시플록사신)
  • 중증 시 반코마이신 추가(MRSA 커버) | - 세포탁심 + 독시사이클린 | - Legionella pneumophila
  • Staphylococcus aureus | PO or IV | - 환자의 전해질 상태 및 신장 기능 모니터링 | | 병원 획득 폐렴(HAP) | - 피페라실린/타조박탐
  • 세프타지딤(또는 세프타졸란/타조박탐)
  • 메로페넴
  • MRSA 의심 시 반코마이신 또는 리네졸리드 추가 | - 토브라마이신(아미노글리코사이드) 병용 가능
  • 콜리스틴 또는 세프롤로네타즈 추가(MDR 병원체 시) | - Pseudomonas aeruginosa
  • 다약제 내성 병원체(MDR) | IV | - 감수성 검사 필수
  • 만성질환, 면역저하 상태에서는 병합 치료 고려 | | 흡인성 폐렴 | - 클린다마이신
  • 아목시실린/클라불란산
  • 피페라실린/타조박탐 | - 메트로니다졸(혐기성 세균 커버) | - 혐기성 세균 (Fusobacterium, Bacteroides) | PO or IV | - 흡인의 원인을 해결하고 구강위생 관리 필요 |
  • Case 1: 트리악손주사(2g)+ fns1 1A #1, 아지로신정 250mg 2T #1
    • Sphenoidal sinusitis 존재하여 몬테잘정 10mg 1T # 1 추가함.
  • Case 2: 타조락탐주 4.5g + fns1 3A # 3
    • 증세가 심한 경우(패혈증/쇼크) 스테로이드(덱사메타손 5mg, idexa 1A # 1) 추가 가능.(예. ICU 환자)
    • 레보플록사신주 750mg/150mL(flevo75) 1A #1 추가하는 경우도 있음.

• Nebulizer: pul-re+avent+salbu1

  • 풀미칸 2mL 2amp #2
  • 아트로벤트 2mL 2amp #2
  • 벤토린흡입액 1mL 1 amp #2
  • 아트로벤트 2amp #2 + 벤토린 1.5mL #3 사용하는 경우도 있는 것 같은데 이건 왜일까?

• Sx. control

  • Cough: 코푸정 or 코대원포르테. 심하면 인산코데인정 20mg 3T #3
  • Sputum: 시네츄라
  • Rhinorrhea: 코나진정 10mg 1T #1
  • Sore throat: 부루펜정 200mg 3T # 3. 심한 경우 탄툼 가글 추가

• 원인균 선별 검사

  • 폐렴원인균선별검사
  • 호흡기바이러스검사
  • 요양병원 입소자의 경우 CRE 검사