자궁내막증(Endometriosis)

• 정의: 자궁내막 조직이 자궁 밖에 있는 것
• 역학: 난소(m/c), 대장, 직장, 요관, 폐
• 증상: 불임, 월경통, 성교통, 만성적인 골반통. 무증상일 수도 있음
• 진단: 골반내진(자궁의 움직임이 제한, 자궁이 후굴되어 고정), 초음파(자궁부속기에 저에코의 균질한 낭종), CA-125 ­
  • 임상 진찰: 대부분의 경우 임상 진찰에서 정상. 심한 경우 자궁이 후굴되어 고정 / 난소와 난관의 운동성 감소
  • 진단적 복강경 후 조직학적 검사
    • 복막의 Serosal surface에 powder burn, gun shot lesion이 특징적
    • 조직학적 검사 상 endometrial gland & stroma, hemosiderin-laden macrophage
• Endometrioma(자궁내막종): 난소에 생긴 endometriotic cyst. 복강경 상 초콜릿 색의 시럽으로 보이고, US 상 액체와 고체의 중간 정도인 균질한 echo를 보인다.
• 치료
  • 통증 조절: NSAID, Progestin(디에노게스트), 프로게스테론 길항제(미페프리스톤, 게스트리논), Danazol, GnRH agonist, Aromatase inhibitor
    • GnRH agonist 사용 후 Pseudomenopause가 발생하는 경우(예. 홍조): Low-dose progestin, E+P, Tibolone 사용
  • 불임 치료: 난소낭종절제술(Laparoscopic cystectomy) + ART
    • 약물 치료는 불임에 대해서는 효과가 없다.
  • 재발 방지: 경구피임제(OC)
    • 자궁내막증 수술 이후 해부학적 정상구조로 회복을 하면, 자연임신율의 증가는 기대할 수 있으나, 체외수정의 임신율을 증가시키지는 못한다.
    • 재발한 자궁내막증 환자에서, AMH 수치가 낮음 ➔ 바로 체외수정 필요.

자궁샘근육증(Uterine adenomyosis, 자궁선근증)

• 정의: 자궁근육층 내에 자궁내막조직이 자궁내막 기저로부터 최소 1 low-power field 떨어져서 존재하는 것으로, 자궁이 전반적으로, 비대칭적으로 커지며, 대개 40세 이상에서 증상이 발생한다.
• 증상: 대개 무증상. 성교통, 월경통이 있고, 월경량이 많거나 월경기간이 길고, 자궁근종, 자궁내막종과 흔히 동반된다.
• P/E: 내진 상 자궁이 diffusely enlarged. 자궁의 운동성은 제한되지 않고(r/o 자궁내막증), 자궁 부속기에는 이상이 없다.
• MRI or 초음파: Diffusely enlarged uterus: 골반초음파 검사에서 자궁후벽이 전벽에 비해 비대칭적으로 두꺼워져 있으나 고음영이나 저음영 덩이는 관찰되지 않음
• 진단: 임상진단. 확진은 자궁적출 후 병리검사를 통해서만 가능
• 치료
  • 내과적 치료: 증상 완화: NSAID, OC, Progestin, GnRH agonist, Levonorgestrel 분비 IUD
  • 자궁적출술(Hysterectomy): 증상이 심하거나, 폐경까지 오래 남았고, 임신을 원하지 않는 경우
  • 자궁동맥색전술(Uterine arterial embolization)

자궁근종(Uterine leimyoma)

• 정의: 자궁 평활근 세포에서 기원하는 양성, 단세포군 종양: 가임기 여성에서 m/c 양성 골반내 종양. 일반적으로 무증상
  • 발생에는 Estrogen과 Progesterone이 모두 연관되나, 경구피임약 사용은 자궁근종과 명확한 관계가 없음
  • 폐경기 이후에는 근종의 크기가 감소: 폐경 후에 size가 증가한다면 악성 변화로 생각할 수 있음
• 종류: Intramural type(m/c), Submucosal type(증상이 있는 m/c), Subserosal type
• 증상: 일반적으로는 무증상. 비정상 질출혈(월경과다), 월경통, 성교통, 만성골반통, 방광 및 요관, 직장 등의 압박에 의한 증상 등등

<aside> 💡 자궁근종이 불임의 일차적인 원인이 되는 경우는 매우 드물다!

</aside>

• 적색 변성: 임신이나 산욕기 중 1) mild fever, 2) pelvic pain, 3) leukocytosis로 내원 → Tx. 진통제(NSAID, 코데인)

• 진단: 골반초음파: 자궁 안에 0.9% 식염수를 주입한 후 시행한 초음파 자궁조영술이 유리한 진단법

• 치료: 경과관찰

  • 내과적 치료: GnRH agonist(단, 지속된 저에스트로겐 상태로 심각한 골손실 유발하므로, 6개월 이하로 사용한다.)
    • 자궁근종을 절제하기 전 처치
  • 외과적 치료
    • 전자궁절제술: 임신을 원하지 않을 때 TOC
    • 근종절제술(Myomectomy): 임신을 원하는 여성, 자궁을 보존하고 싶은 여성
    • 자궁경 절제술(Hysteroscopic resection): 작은 submucosal myoma일 때
    • 자궁근종 색전술(Uterine artery embolization)

• 자궁근종과 임신

  • 임신 시 되도록 치료하지 않고, 아세트아미노펜으로 통증만 조절.
  • 임신 전 근종절제술을 한 경우, 그 다음 임신에서 자궁 파열이 위험성 ➔ 예방적 제왕절개술 시도

• 외과적 치료의 적응증

  • 호르몬 치료에 반응하지 않는AUB로 빈혈이 있는 경우
  • 심한 월경통, 성교통, 또는 하복부 통증을 동반한 만성 통증
  • Pedunculated or Submucosal myoma의 탈출로 인한 급성 통증
  • 비뇨기계 증상/징후가 있는 경우: 예) 수신증 / 불임을 일으키는 유일한 원인인 경우
  • 압박 증상을 느낄 정도로 자궁 크기가 매우 커진 경우