1. 만성신부전의 원인 및 진단

• 원인: 당뇨병 신병증(ESRD로 진행하는 m/c CKD), HTN, Nondiabetic glomerular disease

  • 급성 신부전은 nephron 각각의 기능이 감소 vs 만성 신부전은 기능을 하는 nephron의 수 자체가 감소

• 진단적 접근: 병력 및 신체검진, 검사실 검사(SLE 검사, 혈장/요단백 전기영동), 영상검사

  • 가장 먼저 AKI와 감별해야 한다.
  • 신초음파: 가장 유용한 검사: 양측성으로 작아진 콩팥(지름 8.5cm 이하, NL 12~14cm)
  • IVP는 신독성이 있으므로, 특별히 따로 필요한 경우 아니면 피한다.

• 만성콩팥질환에서 콩팥 크기가 정상 또는 커질 수 있는 경우

  • 다낭성 콩팥질환, Amyloidosis, DM nephropathy, HIV-associated renal disease

• 진단: 다음 중 하나 이상이 지난 3개월 동안 있을 경우 CKD라 한다.

  ① 신기능의 감소가 있는 경우: GFR < 60mL/min/1.73m^2

  ② 신기능의 감소가 없어도 신손상의 증거가 있는 경우: 병리학적 신장 손상 / 혈액 및 요검사 or 영상검사에서의 신장 손상

• 만성신부전의 진단에 도움이 되는 소견

  ① 3개월 이상 지속되는 콩팥 기능 저하: Serial한 BUN/Cr 증가, GFR < 60mL/min/1.73m^2

  ② 3개월 이상 지속된 콩팥 손상: 요침사 이상 / 단백뇨 / 신성 골이영양증 / Normocytic normochromic anemia / 초음파에서 작아진 양쪽 콩팥(<8.5cm) / 요로계의 구조적 이상(ex. 방광요관역류) / Azotemia / Waxy cast

• 만성 신부전의 Stage

  

1. 만성신부전의 합병증

(1) 전해질, 내분비 및 대사 이상

• 만성 신부전에서 GFR 감소에 따른 전해질와 변화

  • Type A: GFR 감소에 따라 양상이 크게 변하고, GFR이 50%로 감소할 때까지 정상 범위를 유지

    예) Creatinine, Urea, 만성신부전 증상

  • Type B: GFR이 25% 이하로 감소될 때까지 정상 범위를 유지

    예) Phosphate, Urate, Potassium, Hydrogen

  • Type C: 만성 신부전의 임상 경과 내내 거의 정상 수준 유지

    예) Na+, Cl-

• 콩팥 기능이 감소되어도 Na 균형은 GFR이 10 이하로 감소될 때까지도 잘 유지된다.

• 칼륨의 세포내 이동을 억제하거나 세관에서의 분비를 억제하는 약물 → 고칼륨혈증: ACEi, ARB, K-sparing diuretics, BB, NSAID

• 당뇨병성 신증, RTA Type 4에서도 고칼륨혈증

• 대사성 산증: 고칼륨혈증에 의해 더 악화 → 고칼륨혈증을 교정하면 산증도 호전되는 경우가 많다

• Glucose 대사 장애가 있는 경우, 콩팥의 인슐린 청소율이 감소하므로, 경구 혈당 강하제의 감량이 필요하며, 특히 metformin은 신부전시 금기이다.

(2) 칼슘 대사 및 신성 골이영양증(Renal osteodystrophy, ROD)

• 신성 골이영양증 정의: 신질환에 따른 Ca, P 대사이상이 원인이 되어 생기는 골병변

• PTH: 뼈 재흡수 촉진 / 신장에서 Ca 재흡수 촉진 / P 재흡수 억제 / Calcitriol 합성 촉진 → Ca 증가, P 감소

  

• 임상 양상: Bone pain, fragility → Fracture 증가, Extraskeletal calcification(calciphylaxis)

• 치료: Ca 농도가 정상치 이상이면 Sevelamer, 그렇지 않으면 Ca와 Vit.D

(3) 혈액질환, 심혈관계, 신경계

• 빈혈: 이환된 콩팥에서의 EPO의 불충분한 생성으로 Normocytic normochromic anemia가 발생
  • 치료: 재조합 EPO. 철 결핍이 있으면 교정하고 투여
• 지혈장애
  • 치료: Desmopressin(DDAVP)