1. 급성 호흡곤란증후군(Acute respiratory distress syndrome)

• 정의: 과거 심폐질환이 없는 상태에서 폐에 미만성 손상 / 폐외 손상을 받은 후, 임상적으로 호흡곤란, 고농도의 산소를 투여하여도 지속적인 저산소증, CXR 상 양측성 미만성 폐침윤, 폐 기능 검사상 폐 용적 감소 / 단락 증가 / 폐 유순도의 감소
  • 폐포 모세혈관의 손상에 따른 과투과성 폐부종을 보이는 질환군
• 증상: 급작스러운 발병, 영상 검사 상 양쪽 폐의 침윤 소견, 호흡곤란, 빈맥, 빈호흡, 저산소증
  • 초기에는 증상이 없을 수 있으나, 결국 빈호흡을 보이다가 차츰 호흡곤란이 심해진다. Fine inspiratory rales
• 흔한 원인: TAPS: Trauma, Aspiration, Pneumonia, Sepsis
• 진단 : 다음과 같은 기준에 따라 진단(2012 Berlin Definition)

  • 급작스러운 발병(1주 이내)

  • 흉부영상에 양쪽 폐의 침윤이 보일 경우

  • 폐부종이 체액과잉(fluid overload) 및 심부전에 의한 경우가 아닐 경우

  • Oxygenation 정도가 다음과 같을 경우

    ① Mild : 200mmHg＜ PaO2/FiO2 ≤300mmHg with PEEP or CPAP ≥5cmH2O

    ② Moderate : 100mmHg＜ PaO2/FiO2 ≤200mmHg with PEEP ≥5cmH2O

    ③ Severe : PaO2/FiO2 ≤100mmHg with PEEP ≥5cmH2O

cf. 삭제된 이전 진단 기준 : 스완-간즈 도자술(Swan-Ganz catheter)을 통해 체내의 체액량을 나타내는 폐모세혈관쐐기압(PCWP)을 측정해, 이 수치가 18mmHg 이하일 경우

• 치료: 산소 공급(기도삽관 및 기계환기), 체액조절, 복와위, ECMO(구조요법) 등

  • ARDS 자체를 치료해 줄 방법은 없지만, 회복될 때까지 저산소증을 교정하고 발생하게 된 원인을 교정한다

  ① 기계 환기: Low tidal volume: less than 6mL/kg ⇒ Mortality benefit!

  • 산소를 많이 사용하는 것도 폐에 문제가 될 수 있음 (낮은 FiO2)
  • Pressure limitation: Pplat < 30cmH2O
  • Ventilator-induced lung injury: Stretch injury, Shearing force
  • 허용적 과탄산혈증(Permissive hypercapnia): Tidal volume을 적게 줘서 respiratory acidosis가 발생하기도 하지만, 의도적으로 정상화시키지 않고 pH 7.25 이상은 경과 관찰한다.

  ② 호기말 양압(PEEP): PaO2를 60mmHg 이상으로 유지하기 위해 FiO2가 0.6 이상 필요 시 사용

  • 합병증: Barotrauma → 기흉, 저혈압, 뇌압 상승, hepatic congestion으로 인한 bilirubin 상승, 소변 감소

  ③ Prone position

  • Dependent portion의 edema를 해소
  • V/S stable 시에만 사용 가능
  • 합병증: deep sedation을 시켜야 하고 line이 꼬일 수 있음

  ④ 초기 신경근육차단제(NM Blocker): 근 이완시켜 산소 소모량을 줄임

  • 중증의 ARDS에서 Patient-Ventilator synchrony를 위해. 초기에 투여 시 생존 증가

  ⑤ Steroid

  • 면역억제 효과로 오히려 2차 감염을 증가시킬 수 있으므로 고려

  ⑥ Fluid restriction

1. 기계보조환기(Mechanical ventilatory support)

(1) 적응증: 저산소혈증과 동반된 급성 호흡부전(흡입 O2 올려도 SaO2 < 90%) or 고탄산형 환기부전(PaCO2 > 50mmHg)

① 비침습적 환기: COPD의 급성악화에서 매우 효과적(pH 7.25~7.35에서 매우 효과적). BiPAP이나 PSV 많이 사용

② 전통적 기계환기: 기낭이 달린 관을 기도에 넣고 대기압보다 높은 압력의 가스를 기도로 주입

(2) 기계환기의 부작용

• Barotrauma(m/c)
  • 기흉, 세로칸 기종, 피하 기종 등이 생김. → Tx. Tube Drainage
  • 예방: High pressure, High tidal ventilation을 피함. Hypercapnia의 적절한 허용
• VAP(Ventilator Associated Pneumonia)
  • 72시간 intubation한 환자는 VAP의 위험이 증가
  • 예방: 손씻기, Intubation 최소화. Mechanical ventilation circuit은 자주 갈지 않는다
• 산소 독성
  • PEEP을 통해 FiO2를 0.6 이하로 내리고 기저질환을 치료함으로써 예방 가능
• 기관 협착
  • 장기간 삽관이 필요한 경우 기관 절개를 시행한다.
• 심혈관계 부작용: 저혈압
• 위장관계 부작용: Stress ulceration → H2 blocker, sucralfate로 예방한다.

◈ 급성 호흡곤란 증후군(Acute respiratory distress syndrome, ARDS)