• 허혈성 심장질환: 심장에 혈류를 공급하는 coronary artery가 막히는 병

• 종류

  ① Stable angina: coronary artery가 atherosclerotic change에 의해 좁아짐

  ② Acute coronary syndrome: Unstable angina & non ST segment elevation MI(NSTE-ACS), STEMI

  • 좁아져 있던 혈관이 thrombus로 막히는 상황: 휴식시에도 흉통이 생기고 점점 더 아프다 ㅠㅠ

  ③ Variant angina

  • 심근허혈을 유발하는 상황: 추운 겨울에 저녁 식사 후 계단을 오르다가 가슴을 움켜지는 상황을 떠올려보기~
  • 심근의 산소요구량에 관여하는 요소: 심박수(m/i), 수축 시 발생하는 심실벽 긴장도, 심근 수축력, 확장기말용적

• 죽상경화증(Atherosclerosis)

  • 위험인자: 고지질혈증, 흡연, 고혈압, 당뇨, 조기 CHD의가족력, 남성 45세, 여성 55세 이상, 비만, 운동부족
  • 초기: plaque는 혈관 바깥방향으로 성장하여 혈관의 지름이 커짐: 안지름은 정상 유지
  • 후기: flow-limiting stenosis → stable angina
  • 혈관 내피세포의 superficial erosion, plaque의 rupture, fissure, ulceration은 thrombus를 만들어 unstable angina, AMI를 초래한다.
  • Rupture가 일어나기 쉬운 조건
    • ① Fibrous cap이 얇을수록
    • ② Lipid core가 클수록
    • ③ Lipid-laden macrophage가 많을수록
    • ④ 혈관 평활근세포 또는 extracellular matrix(ECM) 성분이 적을수록

• 허혈성 심장질환의 흉통(Anginal pain): 누르는 듯, 답답한, 조이는 듯, 타는 듯, 묵직한

  

• Anginal pain: stable / unstable angina, AMI

• Pleuritic pain: 폐색전, 폐렴, 가슴막염, 기흉

• Dissecting pain: 대동맥 박리

• Burning sensation: 식도 역류, 위 궤양, GERD, herpes zoster

• Sharp pain: 심낭염(pericarditis): 앉아서 앞으로 기울인 자세에서 통증 완화, pericardial friction rub

안정 협심증(Stable angina)

1. 임상 양상: 운동을 하면(r/o 변이 협심증) 가슴이 몇 분간 조이듯 아프고, 쉬면 괜찮아짐

• 2~10분 지속되며, 10분 이상 지속되는 anginal pain은 반드시 ACS를 의심해야 한다. 왼쪽 어깨, 양팔로 방사한다.

1. 진단: 전형적 증상 + Stress test: 향후 관상동맥질환의 위험도를 확인하고, 필요한 처치를 계획하기 위함

(1) Treadmill exercise EKG: Resting EKG가 정상이면서 digoxin을 복용하지 않고 운동을 할 수 있는 환자

• 검사를 중단하는 경우: 흉부 불편감 등의 증상을 보이거나, ST 2mm이상 하강, SBP > 10mmHg이상 감소한 경우

• 심한 관상동맥질환을 시사하는 소견: 운동시 혈압이 증가하지 않거나 감소 / Bruce protocol stage 2 완료 전 협심증이 발생하거나 ST 2mm 이상 하강 / 운동 종료 후 ST depression이 5분 이상 지속되는 경우

  

(2) 스트레스 부하 심근 관류 스캔(Stress myocardial perfusion imaging): Tl-201 or Tc-99m sestamibi 로, Active ischemia의 부위를 찾을 수 있다.

• Resting EKG가 비정상적인 소견을 보이는 경우: WPW / >1mm resting ST분절 하강 / LBBB / paced ventricular rhythm
• Stress: 운동 또는 약물(dipyridamole or adenosine) 주입 후, Tl-201 or Tc-99m sestamibi IV로 주입
  • Adenosine은 AV block, vasodilation, bronchospasm을 일으키기 때문에 천식 환자에서는 금기
• 심한 관상동맥 질환을 시사하는 소견: Multiple perfusion defect / Lung uptake with exercise

(3) 스트레스 부하 심초음파(Stress echocardiography): Baseline과 운동 직후(or Dobutamine 투여 직후) echo imaging 실시

• Noninvasive test 결과 severe ischemia를 시사하는 소견을 보이면, 더 심각한 coronary event가 발생할 수 있는 high risk 이므로, 반드시 관상동맥조영술을 시행하여 coronary revascularization(PTCA, CABG) 필요 여부를 결정해야 한다.